BULLETIN D'ADHESION
Je soussigné(e),
NOM :..................................................................
PRENOM :...................................................
ADRESSE :............................................................................................................
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CODE POSTAL:...............................
VILLE :.........................................................................…………………..….…...
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PORTABLE : ………………………..………………
FAX :................................…………………….
Email : ……………………………………………
(*)TITULAIRE DE LA CARTE PROFESSIONNELLE DE :
(*)Réalisateur professionnel de télévision :
Carte n° ...................................
Délivrée le .....................................................
Année d'homologation ................................
(*)Réalisateur de court-métrage (C.N.C.):
Carte n° ..................................
Délivrée le ......................................................
(*)Réalisateur de long-métrage (C.N.C.) :
Carte n° ..................................
Délivrée le ......................................................
(*)Autres : Réalisateur / institutionnel ; publicité ; … indiquer laquelle :
......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
(*)NON TITULAIRE DE CARTE PROFESSIONNELLE : Joindre un curriculum vitae.
DÉCLARE ADHÉRER AU S.R.C.T.A.
SYNDICAT DES RÉALISATEURS ET CRÉATEURS DU CINÉMA DE LA TÉLÉVISION ET DE L'AUDIOVISUEL
A ...............................…..…................., le ..........................................................200
Signature :
(*) Cocher la case et remplir selon les cas, les lignes correspondantes.
Bulletin à imprimer et à retourner à l’adresse ci jointe:
Correspondance - Secrétariat :
Syndicat des Réalisateurs et Créateurs du Cinéma de la Télévision et de l'Audiovisuel
SRCTA - Pièce V142 – 7, esplanade Henri de France - 75907 PARIS CEDEX 15
01 56 22 56 08 / 56 48 Fax : 01 56 22 56 35
e-mail : jean-paul.askenasi@france2.fr
site : www.srcta.fr