BULLETIN D'ADHESION
Je soussigné(e),
NOM :..................................................................
PRENOM :...................................................
ADRESSE :............................................................................................
..............................................................................................................
CODE POSTAL...............................
VILLE :............................................................................
:..........................…………………..….…...
PORTABLE : ………………………..………………
Fax :................................…………………….
Email : ……………………………………………
PROFESSION:………………………………………………………….........
(*)TITULAIRE DE LA CARTE PROFESSIONNELLE DE :
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Carte n° .....................……….............
Délivrée le ....................................................…….
par (**) …………………………………………………………………………………………….
(*)NON TITULAIRE DE LA CARTE PROFESSIONNELLE :
Joindre un curriculum vitae.
(*)AUTRES PROFESSIONS EXERCEES AUPARAVANT :
………………………………………………………………………………………………………
DECLARE ADHERER AU
SYNDICAT DES REALISATEURS ET CREATEURS DU CINEMA DE LA TELEVISION ET DE L'AUDIOVISUEL
S.R.C.T.A.
A ...................................….....…........., le ........................................................200
Signature :
(*) Cocher la case et remplir selon les cas, les lignes correspondantes.
(**) Indiquer l’organisme.
Bulletin à imprimer et à retourner à l’adresse ci jointe:
Correspondance - Secrétariat :
Syndicat des Réalisateurs et Créateurs du Cinéma de la Télévision et de l'Audiovisuel
SRCTA - Pièce V142 – 7, esplanade Henri de France - 75907 PARIS CEDEX 15
01 56 22 56 08 / 56 48 Fax : 01 56 22 56 35
e-mail : jean-paul.askenasi@france2.fr
site : www.srcta.fr