AUTORISATION DE
VIREMENT BANCAIRE MENSUEL
NOM :...................................................... Prénom :...........................................
Adresse :.............................................................................................................
..................................................................... Téléphone :..................................
BANQUE (*) :...............................................
Agence :........................................
Adresse :.............................................................................................................
CODE GUICHET N°:........................................
COMPTE N°:....................................
Madame / Monsieur le Directeur,
Je vous prie d’ effectuer, par le débit de mon compte tenu à votre agence, un
virement permanent mensuel, de la somme de (**): .....................................
Tous les 1O de chaque mois, en faveur du S.R.C.T.A.
(Syndicat des Réalisateurs et Créateurs du Cinéma, de la Télévision et de l'Audiovisuel),
COMPTE n° O52O9O/61 - B.N.P. - CODE GUICHET n° O1847
Agence : BOTZARIS - 72, rue Botzaris - 75O19 PARIS
et ce, jusqu'à révocation expresse de ma part.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de ma considération distinguée.
A ......................................................., le ........................................200
Signature :
(*) Joindre un R.I.B.(relevé d'identité bancaire)
(**) Mettre la somme en chiffres et en toutes lettres.